Cáncer de Próstata

La edad, historia familiar y la raza son los factores asociados a una mayor probabilidad de sufrir de cáncer de próstata.

Cáncer de Próstata

Al igual que otros cánceres, el cáncer de próstata es una enfermedad en la que las células crecen y se multiplican anormalmente, fuera de todo control. El cáncer de próstata puede cruzar las barreras tisulares y diseminarse por todo el organismo. En comparación con la mayoría de los cánceres, el cáncer de próstata tiende a crecer lentamente. Pueden pasar décadas desde el primer cambio en una célula detectable por el microscopio, hasta que el cáncer alcanza un tamaño suficiente para producir síntomas. Hacia los 50 años, aproximadamente un tercio de la población masculina tiene signos microscópicos de cáncer de próstata. A los 75 años, entre la mitad y las tres cuartas partes de las próstatas muestran cambios cancerosos. Sin embargo, la mayoría de estos cánceres permanecerán latentes, es decir, sin producir signos ni síntomas, o serán indolentes, es decir crecerán tan lentamente que nunca se convertirán en una amenaza seria para la salud El riesgo es de 15%, es decir, uno de cada seis hombres desarrollará la enfermedad en el transcurso de su vida. Se estima por otra parte, que más del 10% de los casos son debidos a factores genéticos de alto riesgo heredados o genes de susceptibilidad para cáncer de próstata. El riesgo aumenta mientras más familiares hayan tenido la enfermedad, especialmente si han sido diagnosticados a temprana edad. El antecedente de cáncer de mama y/u ovario en madre o hermana igualmente confiere una condición de mayor riesgo.

Herramientas para la Detección Precoz

El riesgo es de 15%, es decir, uno de cada seis hombres desarrollará la enfermedad en el transcurso de su vida. Se estima por otra parte, que más del 10% de los casos son debidos a factores genéticos de alto riesgo heredados o genes de susceptibilidad para cáncer de próstata. El riesgo aumenta mientras más familiares hayan tenido la enfermedad, especialmente si han sido diagnosticados a temprana edad. El antecedente de cáncer de mama y/u ovario en madre o hermana igualmente confiere una condición de mayor riesgo. Recomendamos hacer una primera evaluación de riesgo basal a los 40 años, cuando aún no hay hiperplasia prostática benigna, con antígeno prostático específico y tacto rectal. Las dos principales herramientas con las cuales contamos hoy en día para la detección precoz del cáncer de próstata son el tacto rectal (TR) y el antígeno prostático específico (APE). También existen el 4K Score, ConfirmMDx®. Es importante mencionar la imagenologíca como rol de apoyo diagnóstico y aquí entra en juego la resonancia magnética multiparamétrica en cáncer de próstata. 

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Vale la pena dedicar algunas palabras al estudio imagenológico de la próstata mediante resonancia magnética multiparamétrica (RMmp), la cual ha demostrado resultados prometedores en diagnóstico, localización, estratificación de riesgo y estadificación de cáncer prostático clínicamente significativo. Para evitar la subjetividad en los informes, se está utilizando un sistema de reporte estandarizado, conocido como PIRADS (Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System scoring system). Es fundamental contar con radiólogos especializados en este examen para una interpretación precisa. Si bien la evidencia apoya la utilidad de la RMmp en el diagnóstico de cánceres prostáticos clínicamente significativos, su costo y limitada disponibilidad hacen que esta herramienta se encuentre lejos de poder ser considerada para fines de tamizaje. La resonancia magnética multiparamétrica se ha posicionado como el método más eficaz en la selección de pacientes para biopsia y también para estadificar el tumor a nivel local.

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Alternativas Terapéuticas

El Tratamiento de elección depende del estado del tumor en el momento del diagnóstico empleando seis modalidades:

  1. Quirúrgica
    Radioterapia externa conformacional.
  2. Braquiterapia.
  3. Hormonoterapia 
  4. Vigilancia activa.
  5. Observación.
  6. Terapias focales, las cuales se encuentran en evolución creciente.
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La prostatectomía radical (PR) y la radioterapia (RT) son los tratamientos curativos del cáncer de próstata localizado y en ambas se han experimentado mejorías tecnológicas notables. La PR es altamente eficaz y la incorporación de la cirugía robótica está reduciendo su morbilidad. La moderna RT permite administrar mayores dosis en el tumor y mínimas dosis adyacentes, reduciéndose significativamente su toxicidad. La braquiterapia es otra alternativa de radiación a la glándula prostática en este caso es la aplicación de semillas radioactiva en el interior de la próstata, que es una alternativa en los pacientes que no desean las alternativas anteriores y/o por otras comorbilidades. El tratamiento de elección en los pacientes con CAP avanzado es la hormonoterapia (quirúrgica o médica). Los medicamentos que se utilizan en la actualidad para la orquiectomía médica son los análogos LHRH (acetato de leuprolide, acetato de goserelina y acetato de triptorelina) y los antagonistas del receptor de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)(Degarelix), cuyo uso lo debe llevar a cabo personal especializado. En la fase de resistencia a la castración con diseminación metastásica, se les puede adicionar otros fármacos   emergentes como la abiraterona (inhibidor de la síntesis de testosterona), la enzalutamida (inhibidor del receptor de andrógenos) y el radio-223 cuando el paciente es denominado resistente a la castración, entre otros fármacos. Los criterios para ser definido como resistente a la castración son nivel de testosterona. Vigilancia activa: Ofrecer a pacientes con una esperanza de vida >10 años y enfermedad de bajo riesgo. Evaluar el antígeno prostático específico (APE) en suero y examen digito rectal cada 4-6 meses. La repetición de la biopsia deberá ser realizada si hay evidencia de progresión del antígeno prostático específico total, progresión clínica en el examen digito rectal o progresión radiológica en la resonancia magnética multiparamétrica. 

En esta modalidad de terapia, en pacientes con riesgo intermedio, ofrecer la VA a pacientes altamente selectos (< 10% de patrón 4 de Gleason) que acepten el riesgo potencial de metástasis ulteriores. La observación ofrece una política de espera a pacientes asintomáticos con una esperanza de vida < 10 años (basada en comorbilidades). También hay opciones terapéuticas activas fuera del espectro de la cirugía y radioterapia como la crioterapia y ultrasonido focalizado de alta intensidad que cada día cobra más relevancia en el manejo de pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo y de bajo grado, que no deseen someterse a ninguna de la opción quirúrgica o radioterapia, y para ello deben tener unas características clínicas y paraclínicas establecidas que permitan incluirlos en dicho esquema de tratamiento. 

El paradigma de biopsia aleatoria ecodirigida está cambiando, y a través de la fusión de imágenes entre resonancia magnética multiparamétrica y ecografía se está convirtiendo en una biopsia guiada a zonas sospechosas. Una vez mencionado esta serie de herramientas diagnósticas, es importante destacar que la prueba que puede confirmar o descartar el diagnóstico de cáncer de próstata es la biopsia. Si usted tiene 40 años o más, presente o no alguna sintomatología en la esfera urológica, acuda a su médico urólogo para una la evaluación respectiva y de esta forma descartar la presencia de cáncer prostático, donde llevara a cabo un examen clínico detallado que incluye sus antecedentes y el examen digito rectal, adicionalmente se incluirá la realización de la prueba del antígeno prostático específico total y demás exámenes pertinentes, con la finalidad descartar inclusive potras patologías en la esfera urológica.

Terapia de ablación focal para el cáncer

Los hombres a los que se les diagnostica cáncer de próstata localizado generalmente se controlan con vigilancia activa, prostatectomía radical  radioterapia según la estratificación del riesgo. En los últimos años, la terapia focal y la ablación parcial de glándulas han surgido como opciones de tratamiento para el cáncer de próstata. La terapia ablativa focal del cáncer de próstata localizado tiene como objetivo reducir los resultados adversos relacionados con el tratamiento y la carga de atención médica asociada con modalidades de terapia radical como la cirugía y la radiación.

  MODALIDADES DE
  TERAPIA FOCAL 

Las modalidades de terapia focal se pueden clasificar en función de si la destrucción del tejido se produce por una reacción térmica o no térmica. Las modalidades de ablación térmica incluyen ultrasonido enfocado de alta intensidad, crioablación, ablación láser focal y ablación por radiofrecuencia. Las modalidades de ablación no térmica incluyen la terapia fotodinámica dirigida vascular y la electroporación irreversible.

Ablación láser focal. La ablación láser focal utiliza fibras láser para enviar calor a la región objetivo, lo que provoca la destrucción del tejido prostático. 

Ultrasonido focalizado de alta intensidad. HIFU utiliza ondas ultrasónicas para entregar energía térmica al tejido objetivo. El HIFU provoca destrucción tisular por necrosis coagulativa a partir de temperaturas de 60C o superiores.

Crioterapia. La crioterapia utiliza ciclos alternos de congelación y descongelación de tejidos para inducir la citólisis directa a través de la formación de cristales de hielo intracelulares y extracelulares.

Ablación por radiofrecuencia. utiliza ondas de radiofrecuencia para entregar energía térmica al tejido objetivo.
Esto provoca agitación iónica y 
fricción molecular, lo que da como resultado la desnaturalización de las proteínas y la desintegración de la membrana celular.

Terapia fotodinámica dirigida vascular. utiliza un agente fotosensibilizante que produce especies reactivas de oxígeno al activarse con luz de una longitud de onda específica, que posteriormente dañan el tejido objetivo.

Electroporación irreversible. utiliza pulsos cortos de corriente eléctrica que viajan entre sondas colocadas alrededor de la lesión objetivo, causando poros irreversibles en la membrana celular y provocando la muerte celular.

La terapia ablativa focal para el cáncer de próstata ofrece datos de resultados prometedores con un control oncológico aceptable y morbilidades relacionadas con el tratamiento reducidas en pacientes cuidadosamente seleccionados.